Der Gesundheitsfonds ist gescheitert: Die Honorarreform – als Tiger gestartet, als Bettvorleger gelandet

Pressekonferenz mit MdL Bärbl Mielich am 15.06.2009

Eckpunkte zur Ärztehonorarreform

Leistungsgerechte Honorierung für eine patienten- und wohnortnahe Gesundheitsversorgung

Zum 1.1.2009 wurde die Neue Vergütungsverordnung (NVV)  eingeführt, die die Vergütung der kassenärztlichen Leistungen niedergelassener Ärztinnen und Ärzte regelt. Die Honorarreform hat in der Ärzteschaft einen Dauerstreit um die Verteilung, Sicherung und Verteidigung der Honorare unter den verschiedenen Arztgruppen und Regionen ausgelöst. Schuldzuweisungen an die Politik sind dabei aus unserer Sicht nicht gerechtfertigt, da die Selbstverwaltung - also die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenkassen (GKV) - die Ausgestaltung der Honorarreform selbst verhandelt haben.

Bei den mit der Reform einhergehenden Verwerfungen spielen zwei strukturelle Fehlkonstruktionen eine Rolle.

 

1. Gleichmacher Gesundheitsfonds …..

 

Über den Gesundheitsfonds wurde bundesweit eine Angleichung der Zuweisungen an die Gesetzlichen Krankenkassen (GKV) vorgenommen. Durch den nunmehr bundeseinheitlichen Beitragssatz zur GKV (15,5 %) verbunden mit dem morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) gehört Baden-Württemberg insgesamt zu den "Verlierer"-Ländern, was sich auch auf den Bereich der ärztlichen Vergütung auswirkt. Zwar gibt es Zusagen, dass zu erwartende Verluste durch spezielle Finanzzuweisungen abgemildert werden (sogenannte Konvergenzklausel). Dies umfasst allerdings die Gesundheitskosten insgesamt und tangiert den Bereich der niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte nicht. Auch von den zusätzlichen 3,9  Mrd. €, die im Jahresvergleich 2007 und 2008 insgesamt mehr im System sind für die Versorgung der Kassenpatientinnen und -patienten, profitieren das Land und insbesondere die niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte nach den ersten vorläufigen Rechnungen nicht.

Zu einer umfassenden Bewertung gehört in diesem Zusammenhang allerdings auch, dass die in Baden-Württemberg niedergelassenen Fachärztinnen und -ärzte ausgehend von einem im Bundesländervergleich hohen Niveau bereits 2008 durchschnittlich 6,2 % Honorarzuwächse zu verbuchen hatten – innerhalb der Facharztgruppen allerdings sehr ungleich verteilt.

 

2. ….. und pauschale Leistungsvergütung ungleicher Facharztgruppen

 

Zum zweiten bringt die neue Vergütungssystematik der Honorarreform über den sogenannten "Einheitlichen Bewertungsmaßstab" (EBM) - ein Katalog an Einzelleistungen und Vergütung dieser Leistungen in pauschalen Eurobeträgen - eine Umstellung mit noch nicht auszumachenden Konsequenzen.

Ziel der Reform ist es, die Ärztevergütung durch feste Preise kalkulierbarer und transparenter zu machen. Festpreise wurden von den Medizinerinnen und Medizinern jahrelang gefordert, um den Flickenteppich des alten Vergütungssystems mit "floatierenden Punktewerten", die niemand wirklich durchschaut hat, loszuwerden.

 

Insgesamt können wir bereits jetzt feststellen, dass dieses Ziel weit verfehlt wurde. Die Reaktionen und Bewertungen einzelner Gruppen, seien es die Ärzteschaft, die Kassen oder auch die Funktionäre der Selbstverwaltung, entwirren das dichte Knäuel aus Regelleistungsvolumina und außerbudgetären Leistungen nicht. Auch heute kann niemand wirklich sagen, wer wie viel bekommt.

Die Mitte Mai von der Kassenärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg (KVBW) vorgelegten vorläufigen Abrechnungszahlen für die ersten drei Monate 2009 bestätigen die Befürchtungen und heizen den Streit innerhalb der Ärzteschaft im Land erneut an. Demnach ist der Umsatz der Fach- und Hausarztpraxen im 1. Quartal 2009 gegenüber dem Vergleichsquartal 2008 um insgesamt mehr als 135 Millionen Euro gesunken. Verlusten von 10 – 20% bei nahezu 65 Prozent aller Facharztgruppen – allen voran bei AugenärztInnen, OrthopädInnen; HNO-ÄrztInnen, HausärztInnen, ChirurgInnen und KinderärztInnen -   stehen Gewinne von teilweise menr als 30 % gegenüber – insbesondere bei den PsychotherateutInnen, UrologInnen und GynäkologInnen.

 

Der EBM bildet eine Verschärfung des Trends zur besseren Bezahlung der Gerätemedizin ab. In der Konsequenz wird dies den Trend einer weiteren Abwertung der gesprächsorientierten Medizin, wie sie z.B. für Hausärztinnen und -ärzte und Psychiater relevant ist, bedeuten. Diese Gruppen sind daher auch in besonderem Maße negativ von der Honorarreform betroffen.

 

3. Korrekturen der Reform – Nichts als Herumdoktern an Symptomen

 

Die bei der Sitzung des Bewertungsausschusses der KBV und der Krankenkassen am 20.4. erzielte Einigung auf Nachjustierung der Honorarregelung mit ihren umstrittenen Pauschalvergütungen mit Wirkung zum 1. Juli 2009 bringt als ersten Trippelschritt eine Besserhonorierung besonders benachteiligter Facharztgruppen und deren Leistungen, wie beispielsweise Anästhesien, Bronchoskopien oder Gesprächsleistungen der PsychiaterInnen. Damit ist zumindest für den Moment erreicht, dass der befürchtete Kollaps bei der ambulanten, wohnortnahen Versorgung psychiatrisch erkrankter Patientinnen und -patienten vorerst abgewendet werden kann.

 

Auch die Förderung der ärztlichen Kooperationen - etwa in Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) - durch Zuschläge von bis zu 40 % pro Behandlungsfall, abhängig von der Anzahl der Fachrichtungen in einer Gemeinschaftseinrichtung, ist ein richtiger Ansatz. Er berücksichtigt, dass in diesen Einrichtungen PatientInnen oft mehrere Ärzte aufsuchen, ein Patient ("Behandlungsfall") also - anders als in einer Einzelarztpraxis - von mehreren ÄrztInnen behandelt werden kann.

Für die besonders betroffenen Haus- und KinderärztInnen ändert sich allerdings nach den ersten Berechnungen nichts.

 

4. Mehr Geld ins System löst kein Problem

 

Da die bisher beschlossenen Nachbesserungen der Honorarreform im Gesamtbudget kostenneutral sind, gibt es neue GewinnerInnen und VerliererInnen. Entsprechend laut ist die weiterhin geübte Kritik vieler Fachärztinnen und Fachärzte: Die einen befürchten Einbußen bei ihren Honoraren, die anderen begehren einen leistungsgerechteren Teil vom Gesamtbudget.

Eine Haltung, die die Neuordnung der vertragsärztlichen Vergütung für "komplett gescheitert" erklärt – wie vom Berufsverband Deutscher Internisten (BDI) oder vom NAV-Virchow-Bund vorgetragen – und die Umverteilung durch "mehr Geld ins System" voranbringen will, halten wir allerdings für unverantwortlich. Damit werden die strukturellen Probleme nicht gelöst.

Vielmehr muss die Selbstverwaltung sich von Besitzstandswahrung bisher bevorzugter Fachgruppen verabschieden und eine gerechte Leistungsvergütung im Rahmen der gesetzlichen Vorschriften entwickeln.

Dass die Mittel des Gesundheitsfonds insgesamt nicht einmal kurzfristig und schon gar nicht langfristig ausreichen, um eine patientennahe Gesundheitsversorgung sicherstellen zu können und mit den sich ändernden Anforderungen immer älter werdender Menschen in unserer Gesellschaft mitzuhalten, ist evident.

Hierfür brauchen wir eine komplett neue Struktur der Einnahmeseite der Krankenversicherung (siehe hierzu auch 7,).

 

5. Die Rolle der KVBW – Zentraler Akteur beklagt selbstverschuldete Fehltherapie

 

Offensichtlich haben sowohl der Bundesverband der Ärzte als auch der Landesverband Baden-Württemberg die Dynamik der Ärzteproteste unterschätzt. Nachdem in Baden-Württemberg fehlerhafte Honorarbescheide zum Ende des Jahres 2008 zugestellt wurden, ist die KV im Land zunehmend in die Kritik geraten. Rufe nach Auflösung der Selbstverwaltung wurden auf allen Protestveranstaltungen und Versammlungen deutlich. Entsprechend setzt sich die KVBW an die Spitze des Protestes und finanziert eine Plakat- und Werbekampagne für insgesamt 310 000.- €,  ungeachtet der Tatsache, dass ihre Bundesorganisation selbst einer der zentralen Akteure bei der Ausgestaltung der Honorarreform war.

 

Die KV hat unter Mitwirkung von Gesundheitsministerin Stolz als Übergangslösung eine Honorargarantie zugesichert, der zufolge kein Arzt und keine Ärztin mehr als 5% Einkommensverlust hinnehmen muss. Die niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte halten zu Recht dagegen, dass diese Garantie nur für die in Folge des entstandenen Chaos beschlossene Konvergenzphase/Übergangsphase in den nächsten zwei Jahren gilt und somit die unklare wirtschaftliche Situation nicht klärt, sondern lediglich hinauszögert.

Außerdem bleibt die mit der Reform intendierte grundlegende Umverteilung der Mittel unter den Facharztgruppen damit bis auf weiteres vertagt.

 

6. Die Rolle der CDU – "Wir können alles außer Reform"

 

Ministerpräsident Oettinger hat sich mit der Forderung nach besserer finanzieller Ausstattung baden-württembergischer Ärztinnen und Ärzte in die Debatte eingemischt. Gemeinsam mit NRW hat die Landesregierung im Bundesrat einen Antrag eingebracht, durch den die Zuweisungen durch den Morbi-RSA an die Gesundheitsstandards im jeweiligen Bundesland geknüpft werden sollte. Dies hätte eine Umverteilung innerhalb des Systems zugunsten von Baden-Württemberg (und NRW) bedeutet. Die anderen 14 Bundesländer haben diesen Antrag abgelehnt.

 

Die Sozialministerin hat die von KVBW und Kassen ausgehandelte Verdienstminderungsgarantie von höchstens 5% mitgetragen (siehe 5.). Diese pauschale Zusage konterkariert das Ziel der Reform ;eine tatsächliche Umverteilung zugunsten der Sicherstellung der wohnortnahen Versorgung und der hausärztlichen Versorgung..

Mehr Gerechtigkeit bei der Verteilung der Honorare bedeutet für Stolz Besitzstandswahrung: Da die baden-württembergischen Versicherten den Gesundheitsfonds durch ihre Beiträge in Relation zu anderen Bundesländern überdurchschnittlich alimentieren, müssten Abflüsse von Ärztehonoraren aus Baden-Württemberg gegenüber dem Niveau von 2008 verhindert werden.

Eine regionale Umverteilung ist aber tragendes Element der Honorarreform, die die Ministerin mitgetragen hat.

 

7. Grüne Forderungen an eine leistungsgerechte Gesundheitsversorgung

 

Grüne Gesundheitspolitik bezieht alle Menschen gleichermaßen ein.

Wer krank ist, muss sich darauf verlassen können, dass er bzw. sie Zugang zum Gesundheitssystem hat - unabhängig von Einkommen, Geschlecht, Herkunft, sozialer Lage und Wohnort.

Wir wollen eine Gesundheitsversorgung, die den spezifischen Bedarfen von Frauen und Männern gerecht wird. Denn nur wenn wir stärker als bisher auf die geschlechtsspezifischen Ursachen von Krankheiten und  Krankheitsverläufen abheben und die unterschiedlichen Auswirkungen der Therapien auf Frauen und Männer in die Behandlung einbeziehen, können Fehlbehandlungen vermieden werden.

Und wir wollen, dass Menschen möglichst gar nicht erst krank werden. Deshalb brauchen wir eine Stärkung der Gesundheitsförderung, Aufklärung und Prävention.

 

Das heißt in der Umsetzung:

 

a)  Honorarreform mit Lenkungsfunktion

 

Niedergelassene Ärztinnen und Ärzte müssen für ihre Leistung fair bezahlt werden. Das grundlegend veränderte System der Honorarverteilung führt dazu, dass es nicht nur zwischen den Regionen, sondern auch innerhalb der Facharztgruppen einer Region zu Umverteilungsprozessen kommt – mit GewinnerInnen und VerlierInnen.

 

• Wir stärken die ambulante medizinische Versorgung und honorieren patientennahe ärztliche Leistung angemessen.

• Wir setzen an an einer Umverteilung im Gesamtbudget zu Gunsten der bisher erheblich schlechter gestellten Hausärztinnen und Hausärzte und zu Lasten der - je nach Fachbereich allerdings stark divergierend – besser honorierten Fachärzte und Gerätemedizin.
• Wir verändern die Bewertungskriterien: weg von einträglicher Gerätemedizin hin zu einer stärkeren Bewertung von Zeiteinsatz und Qualität.
• Wir stärken die sprechende, psychosoziale Medizin.

 

b)  Rücknahme der beschlossenen Kürzung des Krankenversicherungs-

beitrags zum 1.7.2009

 

Bereits heute zeichnet sich ein krisenbedingter Rückgang der Einnahmen der GKV für das laufende Jahr in Höhe von ca. 2,9 Mrd. € ab.

Dennoch hält die Bundesgesundheitsministerin an der als Teil des zweiten Konjunkturpakets beschlossenen Senkung des Beitragssatzes – von einheitlich 15,5 Prozent auf 14,9 Prozent zum 1.7. 2009 – fest. Durch diese Beitragsabsenkung sollen die Versicherten der GKV angesichts der Rezession entlastet werden. Das dadurch entstehende Defizit wird der Bund steuerfinanziert durch einen Zuschuss in Höhe von 3 Mrd. € in 2009 und weiteren 6 Mrd € in 2010 ausgleichen.

Gleichzeitig hat der Gesundheitsfonds infolge der steigenden Zahl von Arbeitslosen und KurzarbeiterInnen erhebliche Beitragsausfälle zu verzeichnen. Zum Ausgleich der fehlenden Mittel auf der Einnahmeseite stellt der Bund ein Darlehen bereit, das die Krankenkassen nach geltender Rechtslage bis zum Jahr 2011 zurückzahlen müssen. Damit sind Zusatzbelastungen der Krankenversicherten ab dem nächsten Jahr vorprogrammiert. 16 Kassen kündigen bereits an, nicht um Zusatzbeiträge herumzukommen. Diese "kleinen Kopfpauschalen" werden die Versicherten aber – anders als den mit Arbeitgeberbeteiligung finanzierten allgemeinen Beitragssatz – allein tragen müssen.

Angesichts der Finanz- und Wirtschaftskrise wird für 2010 bereits über einen doppelt so hohen Ausfall spekuliert. Die Versicherten der GKV werden ihn nach derzeitiger gesetzlicher Regelung alleine zu schultern haben.

 

• Angesichts der bereits heute absehbaren Defizite im Gesundheitsfonds ist die beschlossene Beitragskürzung um  0,6 Prozent ein trügerisches Wahlgeschenk, das das System an sich ad absurdum führt.

 

c) Passgenaue Gesundheitsversorgung in Stadt und Land – patienten- und wohnortnah

 

Eine patienten- und wohnortnahe Gesundheitsversorgung der Zukunft wird nur Bestand haben, wenn für die jeweiligen Bedingungen unterschiedliche passgenaue Lösungen gefunden werden. In Stuttgart beispielsweise. wird es weiterhin eine hohe Dichte niedergelassener Praxen parallel zu einem breit gefächerten Angebot im stationären Bereich geben. In den ländlichen Räumen Baden-Württembergs brauchen wir dagegen andere Strukturen.

 

Unsere Konzepte orientieren sich am Leitbild einer dezentralen und passgenauen Bereitstellung einer wohnortnahen Notfallversorgung. Das kann die kleine Klinik auf dem Land ebenso leisten wie eine Praxisambulanz oder ein Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ). Wichtig ist für alle Angebote, dass sie sich als Teil der Daseinsvorsorge begreifen.

 

• Die Einrichtung von MVZs sehen wir  durchaus kritisch .Grundsätzlich halten wir eine stärkere Kooperation selbständiger niedergelassener MedizinerInnen für sinnvoll und effizient – sowohl aus Perspektive der Ärztinnen und Ärzte als auch aus PatientInnensicht. Allerdings beobachten wir die sich an einigen Orten bereits abzeichnende komplette Übernahme der ambulanten Versorgung durch Versorgungszentren, hinter denen sich Großinvestoren aus dem Krankenhausbereich, der Pharmaindustrie oder Kapitalanleger mit Renditeinteressen verbergen, mit Sorge. Gesundheit ist ein hohes Gut und kein Spekulationsobjekt. Bei den MVZ kommt es deshalb besonders auf eine transparente und kontrollierbare Organisationsstruktur an.

 

• Wir wollen den großen Wurf in der Gesundheitspolitik: die Einführung einer Bürgerversicherung. Mit ihr wird die Finanzierung des Gesundheitssystems ein gesamtgesellschaftliches Projekt, an dem alle Bürgerinnen und Bürger beteiligt sind. Durch Einbeziehung der Einkommen aus Erwerbsarbeit und Vermögen in die Beitragsbemessungsgrundlage wird die Einnahmenseite gestärkt, die Gesundheitskosten werden von allen gemeinsam getragen. Auf der Ausgabenseite wird damit eine Gesundheitsversorgung ermöglicht, die alle Versicherten solidarisch einschließt.

 

• Wir stehen für eine grundlegende Reform, die tatsächlich Kostenwahrheit und Kostenklarheit enthält. Dazu gehört eine auch für die Patientinnen und Patienten transparente und überprüfbare Abrechnung. Außerdem ist nicht erklärbar, warum dieselbe erbrachte Leistung für einen GKV Patienten nur ein Drittel von dem Wert sein soll (im Abrechnungsfaktor), was Fachärztinnen und Fachärzte für einen Privatpatienten abrechnen.

 

• Wir setzen auf mehr Zusammenarbeit im Gesundheitswesen. Diese kommt dem Bedürfnis der Patientinnen und Patienten nach kurzen Wegen und nach Versorgungsketten, in denen die Anbieter von Gesundheitsleistungen Hand in Hand arbeiten, entgegen. Wir brauchen eine bessere Verzahnung der ambulanten und stationären Versorgung. Dazu muss die  wohnortnahe hausärztliche Versorgung auch für die Zukunft sichergestellt und ausgebaut werden.
• Wir wollen das Konzept der integrierten Versorgung weiterentwickeln.
  Vor allem für die gesundheitliche Versorgung im ländlichen Raum bietet ein ganzheitliches Konzept mit neuen Versorgungs- und Kooperationsformen die Chance einer qualitativ und quantitativ bedarfsgerechten und wohnortnahen Versorgung.

 

Bärbl Mielich und Barbarita Schreiber

19.05.2009